Заявление на прикрепление on-line

Внимание! Для лиц старше 18 лет, зарегистрированных на территории г. Москвы

    ФИО:

    Телефон:

    Дата рождения:

    Пол:

    Адрес регистрации:

    Адрес проживания:

    Номер страхового медицинского полиса:

    Страховая организация выдавшая медицинский полис:

    Наименование документа удостоверяющего личность:

    Серия и номер документа удостоверяющего личность:

    Дата выдачи документа удостоверяющего личность:

    Кем выдан документ удостоверяющий личность:

      Согласен с условиями обработки персональных данных
    Политика конфиденциальности

    Согласие на предварительный осмотр и консультацию

    Информированное согласие пациента на обработку и передачу его персональных данных, данных и сведений, составляющих врачебную тайну

    Согласие на получение ребенком медицинской помощи по профилю «стоматология» в плановой форме в амбулаторных условиях в период повышенной заболеваемости населения новой коронавирусной инфекцией COVID-19

    Согласие на получение медицинской помощи по профилю «стоматология» в плановой форме в амбулаторных условиях в период повышенной заболеваемости населения новой коронавирусной инфекцией COVID-19